:: National insurance company syria::

عربي
17/8/2022
WE SURROUND YOU WITH OUR CARE
Products & Services
Members Login

Helth insurance manual

 أولاً: آلية مراجعة الجهات الطبية المعتمدة:

  • يحصل كل مشترك على بطاقة التأمين الصحي الوجه الأمامي مدون عليه شعار الشركة السورية الوطنية للتأمين بالإضافة إلى الاسم الثلاثي وتاريخ الميلاد وتاريخ بدء وانتهاء التأمين ونسب التغطية داخل الشبكة الطبية أما الوجه الخلفي مدون عليه  شعار الشبكة الطبية (شركة الإدارة) وأرقام الهواتف الخاصة لكل شبكة طبية (الخط الساخن – hot line) والذي يمكن الاتصال به عند مواجهة أي مشكلة أو في حال وجود أي استفسار وعلى مدار 24 ساعة طوال أيام الأسبوع.
  • على المؤمن الإطلاع على جدول العقد المتضمن شروط وتغطيات الخطة الصحية بالإضافة إلى الاستثناءات الخاصة بكل خدمة.
  • على المؤمن الإطلاع على الشبكة الطبية المعتمدة والمحدثة لسهولة الحصول على الخدمة الطبية من خلالها عن طريق الموقع الالكتروني (اضغط هنا).
  • يقوم المشترك باختيار الطبيب المعتمد الذي يناسب احتياجه أو احتياج أحد افراد أسرته وحسب الحالة المرضية التي يعاني منها مع ضرورة إبراز البطاقة الخاصة به.
  • وفي حال وصف علاجات طبية يقوم بمراجعة أي من الصيدليات المعتمدة لغايات صرف العلاج. 
  • وفي حال طلب فحوصات مخبرية أو شعاعية يقوم المشترك بمراجعة إحدى المراكز أو المختبرات المعتمدة لذلك.
  • في الحالة الطارئة والتي تستوجب العلاج داخل غرفة الطوارئ يستطيع المؤمن بمجرد إبراز البطاقة الصحية لدى إحدى مشافي الشبكة المعتمدة من تلقي العلاج المناسب. 
  • أما في الحالات التي يقرر الطبيب المعالج دخول المشفى(الحالة الباردة) عندها سيكون دخول المشفى بناءاً على موافقة صادرة من شركة الإدارة.


ويتم تطبيق هذه الآليات حسب الآتي :

1- مراجعة الأطباء المعتمدين:

  • يقوم المشترك بمراجعة الطبيب المعتمد من قبل الشبكة الطبية ويستوجب ذلك إبراز بطاقة التأمين الصحي الخاصة به فقط.
  • يقوم الطبيب بفحص المريض  ووصف العلاجات على نموذج خاص معتمد لدى الشبكة الطبية ومتوفر لدى جميع الأطباء المعتمدين أو عن طريق الوصفة الطبية وذلك وفقاً لإجراءات شبكة الإدارة التي تدير العقد. 
  • وفي حال احتياج المريض لأية فحوصات مخبرية أو شعاعية فتكتب على نفس النموذج في المكان المخصص لذلك أو على الوصفة الطبية .
  • يقوم الطبيب بإعطاء النسخ الخاصة بالمريض مع التأكيد على تدوين التشخيص عليها لغايات سهولة الحصول على الخدمة التالية المطلوبة .

 

2- مراجعة الصيدليات المعتمدة:

  • يقوم المشترك بتقديم نسخة الصيدلية أو الوصفة الطبية الخاصة بالطبيب المعالج إلى الصيدلية التي يرغب ضمن الشبكة الطبية المعتمدة.
  • على المشترك إبراز البطاقة الصحية ليتمكن الصيدلي من تدوين المعلومات التي تمكنه من صرف الأدوية المشمولة بالتأمين وقد تحتاج بعض الأدوية لأخذ موافقة مسبقة من شركة الإدارة.
  • يتم تغطية الدواء من قبل شركة التأمين وفق النسبة المدونة على البطاقة الصحية وعلى المؤمن دفع نسبة التحمل الخاصة به في حال كانت تغطية شركة التأمين أقل من 100% وعلى المؤمن تلبية طلب الصيدلي في حال رغب بسحب فوارغ علب الأدوية أو يمكن الانتظار ليتم إدخال الوصفة على النظام المعلوماتي الخاص  بشركة الإدارة.

3- مراجعة المختبرات الطبية ومراكز الأشعة المعتمدة

  • يقوم المشترك بتقديم نسخة المختبر أو مركز الأشعة مدوناً عليها التشخيص من قبل الطبيب المعالج بالإضافة إلى نوع الفحوص المخبرية أو الشعاعية لأي مختبر أو مركز أشعة يرغب بإجراء التحاليل المخبرية أو الشعاعية عنده على أن يكون ضمن الشبكة الطبية المعتمدة.
  • على المؤمن إبراز بطاقة التأمين الصحي لتدوين المعلومات الخاصة للحصول على الخدمة.
  • قد تحتاج بعض التحاليل أو الصور الشعاعية لموافقة خاصة من قبل شركة الإدارة والتي يمكن الحصول عليها إما مباشرة عن طريق الهاتف أو عن طريق إرسال الوصفة أو الاستمارة المدون عليها مجموعة الفحوص المخبرية أو الشعاعية والحصول على الموافقة وفق تغطيات العقد وحسب الطريقة المعتمدة لدى شركة إدارة عقد التأمين الصحي. 
  • على المؤمن دفع نسبة التحمل في حال كانت تغطية شركة التأمين أقل من 100% وفق الفاتورة الصادرة من المخبر أو من مركز الأشعة.

4- التحويل للمستشفيات المعتمدة:

  • إدخال الحالات العادية (Cold Cases):

يتطلب تعبئة  استمارة خاصة و تقرير طبي من قبل الطبيب المعالج وترفق بكافة التحاليل والفحوصات إن وجدت، وترسل هذه الاستمارة  أو التقرير الطبي عن طريق الطبيب المعالج أو عن طريق المؤمن إلى شركة الإدارة للحصول على الموافقة الخطية متضمنة الإجراء وعدد أيام الإقامة المغطاة تبعاً للحالــة.

  • إدخال الحالات الطارئة (Urgent Cases):

يستطيع المؤمن الحصول على الخدمة في الحالة الإسعافية وضمن غرفة الطوارئ  بعد إبراز بطاقة التأمين الصحي ، و يقوم موظف الاستقبال في المشفى بالاتصال الفوري بشركة الإدارة وإعلامهم عن الحالة التي تم قبولها لدى غرفة الطوارئ، حيث  تتم أخذ الموافقة .

ثانياً: آلية إعادة التسديد (Reimbursement):

في حال اضطرار المريض للتسديد مباشرة لأي  جهة طبية  غير معتمدة  فإن شركة التأمين تلتزم بتسديد المبالغ المدفوعة من قبل المريض وفق الأسس التالية:

  • يتم توريد المطالبة  (الفاتورة) خلال مدة لا تزيد عن سبعه أيام من تاريخ المعالجة مرفقاً معها كافة الوثائق الأصلية المتعلقة بهذه المطالبة والتي تتضمن:
    حالة زيارة طبيب: مبلغ المعاينة مع تشخيص الطبيب وأي إجراءات تم إجراؤها في العيادة ونتائجها ويعاد تسديد المعاينات بعد اقتطاع نسبة التحمل المشار إليها في جدول العقد وحسب أسعار الشبكة الطبية المعتمدة  بالإضافة إلى صورة عن بطاقة التأمين.
    حالة مراجعة صيدلية: الوصفة وعليها تشخيص الطبيب وفاتورة مختومة بختم الصيدلية والتاريخ بالإضافة الى فوارغ العلب.
    حالة زيارة  مختبر: طلب التحاليل وعليه تشخيص الطبيب ونتائج التحاليل وفاتورة مختومة بختم المختبر والتاريخ وصورة عن بطاقة التأمين.
    حالة زيارة دار أشعة: طلب صورة الأشعة وعليه تشخيص الطبيب بالإضافة إلى تقرير مركزالأشعة و الفاتورة مختومة بختم المركز والتاريخ.
    حال كون المطالبة صادرة عن المشفى: يرسل التقرير الطبي الخاص بالحالة ونتائج الفحوص والصور في حال وجودها مع تحويلة الطبيب في حالة الإدخالات العادية (الحالة الباردة)بالإضافة إلى فاتورة المشفى  المفصلة والأصلية  والمختومة بختم المشفى وصورة عن بطاقة التأمين وفي الحالة الغير الطارئة يجب الحصول على موافقة شركة الإدارة مسبقاً. 
  • تقوم الشبكة الطبية (شركة الإدارة) بدراسة المطالبة من حيث تطابقها مع تعليمات وشروط عقد التأمين ووفق أسعار الشبكة الطبية المعتمدة.
  • تتم إعادة التسديد بنسبة 100% وحسب أسعار الشبكة الطبية المعتمدة بحال عدم توفر الخدمة  الطبية داخل الشبكة أو عدم وجود شبكة طبية في المنطقة.



 

Site Map

Developed by ADPLUS National Insurance Co.©2022 All Right Reserved       Website Privacy Ploicy